Fisiopatologia das Doenças Falciformes: Da mutação genética à insuficiência de múltiplos órgões

Por William César Bispo Barreto

A variabilidade clínica encontrada nos pacientes com doença falciforme se deve às alterações ligadas ao defeito molecular ao nível de (1) moléculas e células, (2) tecidos e órgãos e (3) o organismo completo, e aos fatores que influenciam no fenótipo da doença, tais como genótipo da doença, fatores genéticos que influenciam no processo de falcização e hemólise, a resposta individual à doença e fatores ambientais.

As manifestações clínicas da doença falciforme são conseqüência direta da anormalidade molecular representada pela presença da hemoglobina S (HbS), que, diferentemente das hemoglobinas A (HbA) e fetal (HbF), se organizam em longos polímeros de filamentos duplos quando desoxigenadas. Elas então se organizam em feixes e determinam deformações de diversos aspectos das células, sendo a principal delas o aspecto de “foice” ou “falcizado”. Para que ocorra essa falcização, é necessário que a hemácia sofra um retardo na circulação.

A formação de polímeros de HbS dentro das hemácias tem como conseqüência múltiplas alterações da célula que se relacionam com as manifestações clínicas da doença, citando-se aumento da adesão de eritrócitos, granulócitos, monócitos e plaquetas ao endotélio vascular, desencadeando fenômenos inflamatórios crônicos com produção de citocinas e alterações no metabolismo do NO (óxido nítrico). A adesão de eritrócitos pode causar obstrução e hipóxia local, com agravamento da falcização, além de desencadear os processos inflamatórios e alterar processos de coagulação, podendo levar necrose ao tecido.

Nos pacientes com doença falciforme, a vasoconstricção é favorecida por dois mecanismos. O primeiro é a produção exacerbada de endotelina-1 pelas células endoteliais lesadas, um peptídeo pró-inflamatório e potente vasoconstritor de grandes e pequenas artérias e veias. Segundo, a hemólise crônica de hemácias falciformes libera hemoglobina livre a arginase, uma enzima que utiliza o substrato usado pelas células endoteliais para a produção de óxido nítrico, responsável por regular o tônus vascular. A depleção de substrato e o seqüestro de NO causam redução local da substância e a vasoconstricção, que retarda o fluxo sanguíneo e favorece a falcização das hemácias falciformes.

A anemia nos pacientes com doença falciforme é em geral moderada e se deve à menor sobrevida das hemácias. Trata-se, portanto, de anemia hemolítica, com aumento da bilirrubina indireta, hiperplasia eritróide da medula óssea e elevação dos reticulócitos. Sinais e conseqüências da anemia fazem parte da evolução das doenças falciformes, em especial dos homogizotos: retardo da maturação sexual, sobrecarga cardíaca com insuficiência cardíaca na terceira década de vida e contribuição para a gênese das úlceras da perna. A maioria dos pacientes mantém níveis de hemoglobina acima de 7g/dL e não necessitam de transfusões crônicas.

A dor no paciente com doença falciforme pode ser um sintoma agudo ou crônico. No quadro agudo, está associada à isquemia tecidual aguda causada pela vaso-oclusão principalmente em membros inferiores e superiores. Em casos mais graves, a dor em região torácica acompanhada de febre, dispnéia e hipoxemia caracteriza a síndrome torácica aguda, complicação aguda com maior índice de mortalidade na doença falciforme.

A evolução das doenças falciformes é marcada por um amplo espectro de complicações clínicas que atingem a maioria dos órgãos e aparelhos. Algumas dessas complicações não reduzem expectativa de vida do paciente, como úlceras de pernas, retinopatia, necrose óssea e cálculos de vesícula. Outras comprometem diretamente a função de órgãos vitais e estão associadas a risco de vida, incluindo infecções, complicações cardiorrespiratórias, insuficiência renal e acidentes vasculares cerebrais. Quatro mecanismos básicos constituem as bases das lesões teciduais nesses pacientes – anemia, vaso-oclusão com hipóxia, necrose, fibrose e desorganização microvascular, sobrecarga de ferro e asplenia.

O baço tem um papel singular como causa de morte nas doenças falciformes. Na maioria dos pacientes, os numerosos infartos levam à sua fibrose e desaparecimento anatômico, que pode ser precedido de perda da função (asplenia funcional), que tem como principal conseqüência o aumento do risco de infecções graves que produzem meningites e septicemias graves. No entanto, o baço, quando presente, pode causar complicação aguda muito grave: a crise de seqüestro esplênico, caracterizado por retenção de grande volume de hemácias no prazo de algumas horas, causando queda brusca da hemoglobina circulante.

A elevada concentração de HbS é essencial para que a polimerização da HbS se inicies e propague rapidamente, provocando falcização e os fenômenos celulares que desencadeiam as lesões tissulares. Por isso, as elevações da HbF, em detrimento de menor circulação de HbS, têm um papel fundamental na modulação do quadro das doenças falciformes, uma vez que a HbF não interage com as moléculas de HbS. A busca de medicamentos que estimulem a produção de HbF pós-natal levou à descoberta da hidroxiuréia, que além de elevar a concentração sanguínea de HbF, diminui produção de fatores pró-inflamatórios.

Outros fatores que influem na gravidade da doença incluem as variações genéticas, em que o haplótipo Senegal, raro no Brasil, está associado com maior produção de HbF, e os fatores ambientais, tais como acesso à saúde, saneamento básico e água de boa qualidade.

Referência:

Zago, Marco Antônio; Pinto, Ana Cristina Silva. Fisiopatologia das doenças falciformes: da mutação genética à insuficiência de múltiplos órgãos. Revista brasileira de hematologia e hemoterapia: 2007;29(3): 207-214.

Diagnóstico na Doença Falciforme

Por Rayra Pereira Santiago

A denominação doença falciforme (DF) é caracterizada por um grupo de doenças que apresentam a hemoglobina variante S (Hb S), que é decorrente de uma alteração no gene estrutural beta, responsável pela síntese da cadeia polipeptídica beta da globina.

A homozigose da HbS (Hb SS) é denominada anemia falciforme (AF), doença que possui a gravidade mais elevada entre aquelas que integram o grupo de doença falciforme. A heterozigose dupla da HbS com outras hemoglobinas variantes, como no caso da doença SC (HbSC), doença SD (Hb SD-Punjab), ou ainda, as interações com as talassemias, como a talassemia Sβº (Tal Sβº) e talassemia S/β+ (Tal S/β+) é caracterizada pela ocorrência de um quadro clínico menos grave que o apresentado pelos pacientes com AF.

A doença falciforme é reconhecida pela mortalidade elevada, o que se dá principalmente por infecções bacterianas ou por seqüestro esplênico, que ocorrem geralmente após os dois a três primeiros meses de vida, com prevalência elevada nos primeiros 5 anos de vida. A doença falciforme possui morbidade elevada, necessitando de diagnóstico e tratamento precoces, já que a adoção de medidas profiláticas comprovadamente aumenta a sobrevida dos indivíduos e melhora a sua qualidade de vida, apesar de não possibilitar a cura clínica da doença, uma vez que se trata de uma doença genética.

A doença falciforme no Brasil apresenta prevalência alta e o seu diagnóstico passou a ser obrigatório em todos os estados, com a realização dos testes de triagem neonatal (Teste do pezinho). O diagnóstico das hemoglobinopatias é complexo e envolve a avaliação clínica e laboratorial, com conhecimento da história familiar para avaliação da herança genética.

O diagnóstico laboratorial da DF baseia-se na detecção da hemoglobina S. Os métodos utilizados identificam, além da doença falciforme, outras hemoglobinopatias, bem como as crianças heterozigotas ou portadoras de traço para a hemoglobinopatia. Os recém-nascidos com DF são  assintomáticos devido ao efeito protetor da hemoglobina fetal, que, neste período da vida, representa cerca de 80% do total da hemoglobina. Por esse motivo os testes de falcização (pesquisa de drepanócitos) e de solubilidade são inadequados para o diagnóstico do perfil de hemoglobinas no recém-nascido por levarem a resultados falsos-negativos, já que as concentrações elevadas de hemoglobina fetal e baixas de hemoglobina S podem influenciar no diagnóstico, quando realizado nesta ocasião.

Em recém-nascidos com hemoglobinopatias, principalmente aquelas que envolvem a cadeia beta da globina, os testes de triagem só encontrarão traços da hemoglobina variante, sendo que o perfil de hemoglobinas definitivo só será obtido após o sexto mês de vida. Daí a importância da repetição dos exames até o final do primeiro ano de vida.

Inicialmente, os programas de triagem neonatal utilizavam dois procedimentos eletroforéticos complementares,compreendendo a realização da eletroforese em acetato de celulose em pH alcalino seguida da eletroforese em ágar citrato em pH ácido. A primeira técnica diferencia as hemoglobinas A da F e das variantes mais freqüentes, como as hemoglobinas S e C, mas é ineficaz para distinguir as hemoglobinas A2 da C, O e E, bem como a hemoglobina S da D ou da G devendo, portanto, ser confirmada pela eletroforese em ágar citrato em pH ácido. A associação dessas técnicas não constitui o  procedimento mais adequado para a triagem neonatal populacional, pois, além de mais trabalhosa para realização em larga escala, apresenta sensibilidade e especificidade reduzidas quando se trata de um diagnóstico neonatal.

Atualmente, a maioria dos programas de triagem neonatal substituiu os métodos convencionais pela eletroforese por focalização isoelétrica (IEF) e pela cromatografia líquida de alta resolução (HPLC), já que são métodos de precisão elevada. Todos os casos investigados que apresentarem padrão inconclusivo ou duvidoso pela técnica em uso deverão ser reavaliados por métodos adicionais, visando aumentar a sensibilidade e a especificidade do diagnóstico. O ideal é que todo laboratório de triagem neonatal trabalhe com os dois métodos acima citados, sendo um o de uso rotineiro e o outro para confirmação do diagnóstico.

Para realização desses testes são utilizadas amostras de sangue fresco coletadas do cordão umbilical ou do calcanhar do recém-nascido transportadas em papel de filtro. Os métodos de triagem neonatal apresentam sensibilidade e especificidade excelentes, podendo, no entanto, ocorrer fatores interferentes, tais como prematuridade, transfusão sangüínea anterior à coleta de sangue, troca de amostras, erros de identificação ou de digitação dos resultados entre outros.

A hemoglobina normal predominante no indivíduo adulto é denominada hemoglobina A (Hb A) e a hemoglobina normal predominante no feto é designada hemoglobina fetal (Hb F). Ao nascimento, as crianças com hemoglobinopatias, ou as portadoras de traço para a hemoglobina variante, também apresentam o predomínio da Hb F, sendo que podem ocorrer as seguintes possibilidades fenotípicas: Hb FS (presença da HbS e ausência d a HbA); Hb FSC ou FSD– Punjab, etc (ausência da Hb A  e presença da HbS com outra hemoglobina variante, como a HbC ou D, respectivamente); Hb FSA (presença da HbS em maior concentração que a HbA). Desta forma, lembramos que todo recém-nascido com resultado positivo para a DF necessita da atenção de uma equipe multidisciplinar de profissionais que integrem as várias áreas do conhecimento. A recoleta da amostra de sangue após o sexto mês de vida, ocasião em que o perfil de hemoglobinas da criança se aproxima do perfil de hemoglobinas do adulto, é fundamental para o diagnóstico confirmatório, sendo também necessário o estudo familiar para complementação da avaliação e fins de aconselhamento genético.

Após o sexto mês de vida, podemos considerar que os pacientes que não foram submetidos à triagem neonatal e ao diagnóstico diferencial para as diferentes formas de DF, devem ser avaliados quanto a presença de sinais e sintomas clínicos da doença, além de realizarem os exames laboratoriais adequados, consistindo da eletroforese em pH alcalino em acetato de celulose; eletroforese em pH ácido em ágar citrato ou gel de agarose; eletroforese por focalização isoelétrica; HPLC (cromatografia líquida de alta resolução); pesquisa de drepanócitos e/ou teste de solubilidade; dosagem da hemoglobina fetal pela técnica de desnaturação alcalina ou por HPLC; dosagem de hemoglobina A2 por microcromatografia em coluna ou por HPLC; hemograma, contagem de reticulócitos.

Referência: 

·         Maria Helena C. Ferraz, Mitico Murao. Diagnóstico laboratorial da doença falciforme em neonatos e após o sexto mês de vida. Revista brasileira de hematologia e hemoterapia, 2007.

·         Orlando G.M. et AL. Diagnóstico laboratorial de hemoglobinopatias em populações diferenciadas. Revista brasileira de hematologia e hemoterapia. 2000.

·         Manual de diagnóstico e tratamento de Doenças Falciformes, 2002.

O significado social da anemia falciforme.

Por Jaqueline Portela e Natália Figueroa - Estudantes de Sociologia.

 A Anemia Falciforme é a doença hereditária mais prevalente no Brasil com distribuição heterogênea nos estados. Segundo dados do Ministério da Saúde, calcula-se que nasçam, por ano, no país cerca país cerca de 3.500 crianças com Doença Falciforme e 200.000 portadores de Traço ¹. A doença ocorre pela presença da hemoglobina S, resultado da mutação pontual GAG à GTG no gene beta da globina, com substituição do ácido glutâmico por valina na sexta posição da cadeia polipeptídica beta (Máximo, 2009). A doença apresenta um quadro clínico caracterizado por anemia hemolítica intensa, crises álgicas, infecções recorrentes e infartos pulmonares, deficiência no crescimento e na maturação sexual, acidente vascular cerebral e comprometimento múltiplo de órgãos e sistemas. Embora não exista cura para Anemia Falciforme, o diagnóstico precoce e o acompanhamento por profissionais de diversas áreas do conhecimento contribuem para a redução dos efeitos decorrentes da doença (    ).

Apesar da importância do conhecimento das informações médicas referentes à doença - o que faz parte dos objetivos desse blog a posteriori-, nosso intuito aqui é o de apresentar um pouco sobre a construção social e cultural da Anemia Falciforme. Nesse sentido, nos interessa compreender como os significados sociais sobre a Anemia Falciforme foram construídos e compartilhados pelos diversos indivíduos da sociedade. Obviamente, os discursos médicos e a forma sintomática do desenvolvimento da doença são de suma importância para a construção desses significados, porém, reiteramos aqui que o que nos interessa não é a doença em si, mas como ela é apreendida pela sociedade.

 O primeiro caso de Anemia Falciforme foi registrado pelo médico James Herrick em um estudante negro caribenho em 1910. Desde então, a Anemia Falciforme foi ligada ao corpo negro.  A doença serviu em muitos casos nos EUA, principalmente entre as décadas de 1920 a 1940, como marcador racial que definia quem era ou não negro, sendo utilizada para reafirmar diferenças raciais e chamar a atenção para a condição do “corpo negro” como portador de enfermidades e capaz de difundi-las pela população branca. O autor Fry (2005), em seu texto “O significado da Anemia Falciforme no contexto da ‘política racial’ do governo brasileiro 1995-2004”, retrata esse histórico entre o corpo negro e a doença. O autor ressalta que apesar das descobertas científicas que refutavam as teorias que associavam a doença ao corpo negro, as “elaborações secundárias” a legitimavam. Ainda segundo Fry, a teoria que ligava a doença ao corpo negro era tão inquestionável que as outras teorias, como a mendeliana^², e casos que comprovavam o contrário, eram revestidas de explicações ou ‘elaborações secundárias’, por exemplo, o aparecimento da doença em uma pessoa considerada branca. Nesse caso, o questionamento era se de fato o indivíduo era branco e não a confirmação de que a doença não era exclusividade do corpo negro.

Embora essa realidade apresentada em estudo de Fry (2005) e Macedo (2006) seja dos EUA, o mesmo significado atribuído à doença e ao corpo negro foi imposto no Brasil. Segundo Diniz (2006), ao analisar o discurso da mídia brasileira sobre a anemia falciforme, essa autora argumenta que a doença, historicamente, recebeu a interpretação de ser uma “doença de negros”. Seu estudo mostra que em algumas matérias do jornal “A Tarde” da Bahia, a anemia falciforme era noticiada como um problema de saúde pública atribuído à população negra e não como uma doença genética. Ainda segundo Diniz, as matérias mostram que são raros os casos nos quais os profissionais de saúde dizem desconhecer o fato da anemia falciforme não ser uma doença exclusiva da população negra. Tal postura, conclui Diniz (2006), demonstra o quanto a ideia que associa a anemia falciforme à população negra está disseminada entre a população geral e entre os profissionais de saúde.

O autor Fry (2005) também chega a uma conclusão semelhante á de Diniz em seu texto. Para ele, a rede discursiva brasileira (mídia, discurso médico, etc) criada em torno da anemia falciforme contribui para a naturalização da raça e para o aumento da estigmatização da população negra. Segundo ele, as informações presentes nos folhetos que tratam da anemia falciforme contribuem para uma ligação maior entre esta condição e o corpo negro. Porém, Fry ainda admite a existência de uma mudança nessa visão. No final do seu texto, ele analisa pesquisas que demostram a inexistência dessa relação.

Conclui-se, portanto, que a anemia falciforme é acompanhada por um estigma racial, em decorrência das redes discursivas criadas em torno dos indivíduos que a possuem. Esse caso, em particular, leva-nos a refletir sobre as relações entre ciência e cultura. A ciência– imbuída de um discurso de “busca eterna pela verdade”- pretende transcender a cultura e alcança, com isso, legitimação social. Esse processo chega ao ápice na sociedade contemporânea ocidental. Os discursos científicos, cada vez mais críveis pela população, de modo geral, reforçam e estabelecem categorias sociais que implicam nas relações dos indivíduos entre si. Cabe aqui uma observação: há de se disseminar as ideias que afastam a noção de corpo negro e anemia falciforme pela educação continuada sobre a sua origem. Desta forma, muda-se o significado atribuído à doença falciforme, porque apesar dessas construções sociais serem “fixas” em um determinado período de tempo no bojo de uma sociedade, não se configuram como imutáveis.

¹ Dados recolhidos do site do Ministério da saúde: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=27777&janela=1. Acesso em 17/05/2011.

^²A teoria mendeliana consiste na explicação genética proposta para a doença. Conforme essa teoria, a anemia falciforme é definida como de herança genética, associada a uma mutação específica. Assim, a doença é causada pela mutação de um gene e não por conta da cor da pele do indivíduo!

Bibliografia Consultada

DINIZ, Débora; GUEDES, Cristiano. A Informação Genética na Mídia Impressa: A Anemia Falciforme em Questão. Série Anais, v. 35, 1-7 junho. p.1-7. 2004.

FRY, Peter. “O significado da anemia falciforme no contexto da ‘política racial’ do governo brasileiro MACEDO 1995-2004”.

MACEDO, Luciana. A POLÍTICA DE “SAÚDE DA POPULAÇÃO NEGRA” NO BRASIL: O CASO DA ANEMIA FALCIFORME (1996-2004). Dissertação de Mestrado do Programa de Pós-Graduação em História das Ciências e da Saúde da Casa de Oswaldo Cruz/ Fiocruz; Orientador: Prof. Dr. MARCOS CHOR MAIO, Rio de Janeiro, 2006.

O porque da temática Doença Falciforme

A doença falciforme (DF) é caracterizada pela presença da hemoglobina S (HbS) em associação com outras hemoglobinas variantes (ex. SS, SC, S / beta talassemia, etc.). Os portadores dessa patologia apresentam manifestações clínicas heterogêneas, provenientes da hemólise contínua, fenômenos de vaso-oclusão e infecções recorrentes. Dessa forma, os indivíduos com DF necessitam de cuidado e atenção especiais à saúde, que devem ser realizados por profissionais que compreendam os aspectos múltiplos da doença, assim como a relação dessas pessoas com seus familiares e a comunidade.

A prevalência elevada da doença falciforme na população de Salvador-Bahia e a inexistência de disciplinas do currículo da Universidade Federal da Bahia (UFBA) que abordassem o referido tema e que preparassem o futuro profissional para o atendimento e acompanhamento a pessoas com DF e familiares, fizeram perceber a necessidade de realização da Disciplina de ACC – Doença falciforme, cuidados e atenção às pessoas e familiares (FARA 94). Assim, através dessa disciplina, foi possível realizar visitas a uma comunidade da cidade do Salvador, com o objetivo de investigar a prevalência da doença falciforme nessa região, avaliando as condições sociais, ambientais e econômicas das pessoas e familiares residentes no local de estudo.